D
i
s
t
i
n
c
t
i
o
n
i
n
e
-
c
o
m
m
e
r
c
e
2
0
1
9
η
λ
ε
κ
τ
ρ
ο
ν
ι
κ
α
κ
α
τ
α
σ
τ
η
μ
α
τ
α
-
υ
π
η
ρ
ε
σ
ι
ε
ς

Φόρμα αναγκών

Ασφάλεια Υγείας

Στοιχεία υποψηφίου προς ασφάλιση

Ημερομηνία Γέννησης: *
Που διαμένετε; *
Πόλη: *
Χώρα: *
Φύλο: *
Οικογενειακή κατάσταση: *
Έχετε δημόσιο φορέα σε ισχύ; *
Έχετε άλλο ιδιωτικό πρόγραμμα ασφάλισης σε ισχύ; *

Στοιχεία προστατευόμενων μελών

Αριθμός προστατευόμενων μελών:
Φύλο 1ου μέλους: *
Ημερομηνία Γέννησης 1ου μέλους: *
Συγγένεια με 1ο μέλος: *
Υπάρχει δημόσιος φορέας ασφάλισης σε ισχύ; *
Φύλο 2ου μέλους: *
Ημερομηνία Γέννησης 2ου μέλους: *
Συγγένεια με 2ο μέλος: *
Υπάρχει δημόσιος φορέας ασφάλισης σε ισχύ; *
Φύλο 3ου μέλους: *
Ημερομηνία Γέννησης 3ου μέλους: *
Συγγένεια με 3ο μέλος: *
Υπάρχει δημόσιος φορέας ασφάλισης σε ισχύ; *
Φύλο 4ου μέλους: *
Ημερομηνία Γέννησης 4ου μέλους: *
Συγγένεια με 4ο μέλος: *
Υπάρχει δημόσιος φορέας ασφάλισης σε ισχύ; *
Φύλο 5ου μέλους: *
Ημερομηνία Γέννησης 5ου μέλους: *
Συγγένεια με 5ο μέλος: *
Υπάρχει δημόσιος φορέας ασφάλισης σε ισχύ; *

Ανάλυση αναγκών υγείας

Επιθυμείτε κάλυψη από: *
Τι κάλυψη επιθυμείτε; *
Ποια συμμετοχή θέλετε να έχετε στη νοσηλεία σας; *
Ποια θέση νοσηλείας επιθυμείτε; *
Επιθυμείτε το πρόγραμμα υγείας να έχει: *
Επιθυμείτε κάλυψη νοσηλείας στο εξωτερικό; *
Ανεξάρτητη κάλυψη προστασίας:
Ποιό είναι το ανώτατο επιθυμητό κόστος που σκέπτεσθαι να δαπανήσετε μηνιαίως *
Πληκτρολογήστε εδώ το κόστος που επιθυμείτε (σε € / μήνα): *
Σημειώστε εάν επιθυμείτε κάποιες από τις παρακάτω καλύψεις:
Συμπληρώστε οτιδήποτε άλλο σας ανησυχεί:

Στοιχεία επικοινωνίας

Επώνυμο: *
Όνομα: *
Κινητό: *
Σταθερό:
E-mail: *

Επιβεβαίωση υποβολής

Δίνω τη συγκατάθεσή μου στην Infomax να επεξεργαστεί και να αποθηκεύσει τα προσωπικά μου δεδομένα όπως επίσης να μου στείλει e-mail για να επιβεβαιώσω το ενδιαφέρον μου για ασφάλιση υγείας.
Εάν συμφωνείτε, πατήστε το κόκκινο κουμπί.
Καλέστε μας τώρα και μιλήστε
με έναν από τους
εξειδικευμένους μας συμβούλους!
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: 23 11 11 8000
ΥΠΟΛΟΙΠΗ ΕΛΛΑΔΑ: 210 300 89 09
Κάντε κλικ εδώ
αφήστε μας το τηλέφωνό σας,
και ένας από τους εξειδικευμένους
μας συμβούλους θα επικοινωνήσει
άμεσα μαζί σας!
Η ιστοσελίδα χρησιμοποιεί cookies για την βελτίωση της εμπειρίας σας. Με τη συνέχιση της περιήγησης αποδέχεστε την χρήση τους.
Εντάξει
Διαχειριστείτε τα cookies σας
Απαραίτητα για την ορθή λειτουργία
Google Analytics